一、经二级（含二级）以上综合性（或专科）定点医院相关专业的主治（含主治）以上职称医师填写，医保办审核盖章的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》1式2份； 二、常规病历资料（近三个月以上就医资料）； 三、病种证明材料。申报人员应依据不同的病种，提供与申报病种相关的检查检验报告及出院小结（原件及复印件）等材料。 常见门诊特殊病种所需病种证明材料分别如下： 1.恶性肿瘤化疗和放疗 （1）组织学诊断（如病理切片、骨髓组织病理）； （2）细胞学诊断（如血细胞化验单、骨髓检验报告等）； （3）影像学诊断报告单（如单纯凭影像学诊断，须由三级医院副主任医师以上（含副主任医师）的医师做出）； （4）出院小结。 2.重症尿毒症透析治疗 （1）血肌酐、肌酐清除率、血尿素氮检查报告单； （2）出院小结。 3.结核病规范治疗 （1）细菌学诊断（如痰结核杆菌培养报告单）； （2）影像学诊断报告单（如胸片报告单）； （3）病理学报告单；肺外结核必须提供病情和相关检查报告（如肠镜、腹腔镜、膀胱镜检查、泌尿系统造影、脑脊液等检查报告）； （4）出院小结。 4.糖尿病 血糖、糖化血红蛋白检查报告单。 5.再生障碍性贫血 （1）细胞学诊断（如血细胞化验单、骨髓检验报告等）； （2）出院小结。 6.慢性心功能衰竭 （1）心脏彩超报告，胸片报告等； （2）出院小结。 7.系统性红斑狼疮 （1）血细胞、血沉、免疫功能检测、肾脏功能等检验报告单； （2）出院小结。 8.成人血友病 （1）实验室检查：凝血酶时间，部分凝血活酶时间、凝血因子测定等检验报告单； （2）出院小结。 9.重症肌无力 （1）辅助检查：新斯的明试验、疲劳试验、肌电图以及AchR抗体检测等检验报告； （2）出院小结。 10.肝硬化失代偿期 （1）影像学检查：肝活检检查、腹水检查、腹部CT检查等； （2）出院小结。 11.强直性脊柱炎 （1）实验室检查：HLA-B27、CRP等化验检测报告； （2）影像学检查：骶髂关节CT、MRI、X线检查报告； （3）出院小结。 12.白内障门诊手术治疗 （1）辅助检查：视网膜电图、裂隙灯等检查、眼AB超检查等； （2）疾病诊断证明书（需标明手术的具体时间）。 13.重性精神病门诊治疗 （1）出院小结或疾病诊断证明书。 14.支气管哮喘 （1）辅助检查：肺功能检查报告； （2）出院小结或疾病诊断证明书。 | 
